各種様式集へもどる ※このページはプリントアウトしてご利用ください。 ケビン･コテージ･バンガロー利用補助申請書 上記について、次のとおり申し込みます。　　　　　平成　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

(財)富山市勤労者福祉サービスセンター　御中

利用できる施設の番号 １ グリーンパーク吉峰コテージ ５ イオックス・ヴァルトコテージ ２ 利賀国際キャンプ場コテージ ６ 杉ヶ平キャンプ場バンガロー ３ 富山市割山森林公園天湖森コテージ ７ 富山県立山山麓家族旅行村貸別荘ケビン ４ 森のコテージ　木・ＭＡＭＡコテージ ８ とやま古洞の森ケビン

１　利用日等を記入してください。 利用日 平成　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 施設番号 　　　　　　　　　　　　. 事業所名 . 利用代表者氏名 . 利用人数 　　　　　　　　　　　　.

２　ケビンなどの種類および利用方法に○を記入してください。 施設の種類 利用方法 補助金額 ○　　　印 ６人棟 ※富山県立山山麓家族旅行村ケビンの場合は８人棟。 宿　泊 ５，０００円 . 日帰り ３，０００円 . ４人棟 宿　泊 ４，０００円 . 日帰り ２，０００円 .

※ケビン・コテージ･バンガローの利用補助は、会員１人につき年度内１回とさせていただきます。 ※割引利用券を未使用の場合は、必ずサービスセンターへ返却してください。

※この用紙は複写してご利用いただけます。