各種様式集へもどる ※このページはプリントアウトしてご利用ください。 人間ドック診断補助金申請書

次の中で該当するものに○をつけてください。 ※１枚の申請書で、次の５種類の診断の中の１種類のみ申請することができます。

受診内容 補助額 備考 一泊人間ドック 【Ａ】自己負担額が30,000円以上の受診に対して、２年に１度の補助 ※２年連続して受診した場合、２年目は500円を補助 10,000円 . 日帰り人間ドック.. 【Ｂ】自己負担額が20,000円以上の場合 5,000円 . 【Ｃ】自己負担額が10,000円以上20,000円未満の場合 2,000円 . 政府管掌一般健診などの 生活習慣病予防検診.. 【Ｄ】オプションで検査項目を追加し、自己負担額が10,000円以上の場合 2,000円 . 【Ｅ】年度内に35・40・45・50・55・60歳を迎える方が受診した場合 1,000円 . .その他の定期健康診断 など 【Ｆ】上記Ａ〜Ｅ以外の場合 500円 .

受診年月日　　平成　　　　　年　　　　月　　　　日 受診先名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. 受診者数　　　　　　　　　　名 ※この申請書に、受診者全員の氏名が記載された領収書または請求書を添付し、Ｕサポートとやまへ申請してください。 ※上記の受診内容の中で、会員１名につき、年度内１種類の受診に限らせていただきます。 ※受診日から、６ヵ月以内に申請してください。 ※上記内容は２０年４月１日以降の受診に対して適用とします。）

口座振込依頼書

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

事業所や親睦会などの口座名を記入してください。

金融機関名 . 支店名 . 預金種目 普　　通 当　　座 口座番号 　　　　. 　　　　. 　　　　. 　　　　. 　　　　. 　　　　. 　　　　. . . 口座名義 フリガナ . . ※以下は、Ｕ(ゆう)サポートとやまで記入します。 給付金額 ￥ 　　. 　　. 　　. 　　. 　　. 円 ※この用紙は複写してご利用いただけます。