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人間ドック診断補助金申請書

次の中で該当するものに○をつけてください。

※1枚の申請書で、次の4種類の診断の中の1種類のみ申請することができます。
受診内容 補助額 備考
1泊 及び 日帰り人間ドック
(PET、脳ドックを含む)
【A】自己負担額が20,000円以上の場合 5,000円 .
【B】自己負担額が10,000円以上20,000円未満の場合 2,000円 .
協会けんぽ一般健診などの
生活習慣病予防検診など

(※労働安全衛生法で定められている「定期健康診断」は対象外)
【C】オプションで検査項目を追加し、自己負担額が10,000円以上の場合
※一般検診(最高7,038円)とオプション検査料金(腹部エコー、肝炎ウィルス他)の合計額が10,000円を超えた場合
2,000円 .
【D】年度内に35・40・45・50・55・60歳を迎える方が受診した場合 1,000円 .

受診年月日  平成     年    月    日

受診先名                                        .

受診者数          名

※受診者全員の氏名が記載された領収書または請求書(複写可)を添付し、Uサポートとやまへ申請してください。
※上記の受診内容の中で、会員1名につき、年度内1種類の受診に限らせていただきます。
※受診日から、6ヵ月以内に申請してください。

口座振込依頼書

事業所名                                    . 電話番号                . 

事業所や親睦会などの口座名を記入してください。
金融機関名
.
支店名 .
預金種目 普  通 当  座 口座番号     .     .     .     .     .     .     .
. .
口座名義 フリガナ .

.

※以下は、U(ゆう)サポートとやまで記入します。
給付金額   .   .   .   .   .